DISNEA
La disnea es un síntoma subjetivo, percibido como dificultad para respirar, falta de aire, ahogo. En la anamnesis deben ser cuidadosos porque hay personas que no lo explican correctamente ("me canso", "me mareo", etc).
Además en la descripción de la sensación integrará factores psicológicos, medioambiantales, sociales y educativos.
Fisiopatolgía
No se conocen los aspectos fisiopatológicos de la disnea, pero si que en gran parte es responsable los centros, sensores y sistema efector relacionados con la respiración.
Hay un control central voluntario que es la corteza motora, y otros involuntarios que son el centro penumotáctico, apnéustico y medular.
También forman parte sensores respiratorios, como quimiorreceptores centrales y perifericos, mecanorreceptores de la vía aérea, pulmonar y pared torácica
EL sistema efector lo forman vías nerviosas y musculares.
Etiología
Etiología: Las causas de la disnea pueden ser variadas especialmente cardíacas y pullmonares, pero también pueden haber causas neurológicas, metabólicas, hematológicas, otorrinolaringológicas, y psicógenas.
En el siguiente cuadro se enumeran la mayoría de las causas.
La fuente de este cuadro es del Servicio Navarro de Salud: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/4.Respiratorias/Disnea.pdf
Puntualizaciones en la Anamnesis de la Disnea
La disnea es uno de los síntomas más difíciles pero a su vez más agradecidos de interrogar.
En Primaria es extremadamente raro (excepto caso muy agudos) que un paciente venga Sólo por "falta de aire". Debido a la extrema complejidad de nuestras consultas, así como la variabilidad en que los pacientes nos cuentan sus síntomas, la correcta anamnesis de la disnea es un reto
Según mi experiencia. Si un paciente les cuenta, en el medio de todos sus problemas, un síntoma que puede parecer disnea...
Detengan toda la anamnesis, y profundicen.
Pueden encontrar una cardiopatía, patología pulmonar o neuromusculares de base.
Entrando en los tips semiológicos. Para orientar la etiología (o etiologíaS) más probable causante de la disnea, hay algunas preguntas orientativas:
1 - ¿Hace cuánto que siente la sensación de ahogo?
2 - ¿Se ha presentado en forma repentina?
3 - ¿Esa falta de aire, aparece por momentos o es permanente?
4 - Cuando aparece, ¿lo hace con el esfuerzo, en reposo, estando acostado o sentado?
5 - ¿Qué empeora esa sensación de falta de aire y qué la alivia?
6 - Si aparece al caminar, ¿cuántas calles camina antes de necesitar para por el ahogo?
7 - Y si aparece al caminar, ¿Cada vez camina menos antes de detenerse?
8 - ¿Se despierta por las noches con sensación de ahogo y tiene que incorporarse o abrir ventanas?
9 - ¿Ha aumentado el número de almohadas cuando se acuesta o debe dormir semisentado?
10 - Cuando le falta el aire, ¿aparecen otros síntomas, como pitos, tos , fiebre, esputo, palpitaciones, edemas....?
11 - Con respecto a los antecedentes personales....¿Fuma?
12 - ¿Ha trabajado en fábricas o lugares con exposición a amianto? ¿Ha trabajado con pájaros?
13 - ¿Sabe si ha personas con tos en sus círculos más cercanos o que puedan tener tuberculosis?
(La orientación bibliográfica es del Tratado de Semiología de M.H. Swartz.)
Tips a recordar:
El tiempo de evolución de la disnea es importante para valorar la velocidad de progresión de la enfermedad, y en algunas patologías tiene importante valor pronóstico.
También es obvio la distinción de la disnea aguda de la crónica. La primera requiere valoración inmediata (dependiendo de la orientación diangóstica) , porque en ocasiones podría estar comprometida la vida a corto plazo (Edema agudo de pulmón vs ansiedad por ejemplo).
Los episodios de disnea transitorias se deben en general a agudizaciones de patologías crónicas o patologías agudas (ej: asma, insuficiencia cardíaca aguda, ansiedad), mientras que si es permanente es debido a la patología basal (o su progresión, Insuficiencia Cardaíaca Crónica, EPOC, otras neumopatías...).
Clase Funcional
La capacidad de realizar ejercicio o caminar (disnea al esfuerzo) es importante tanto para valorar la progresión de una enfermedad así como su estadío. Es uno de los síntomas para valorar la clase funcional de la NYHA para Insuficiencia Cardíaca.
Valorar la disnea al esfuerzo y su progresión es útil entre otras cosas, para ajustar el tratamiento tópico (inhalado) en pacientes con EPOC.
Por ejemplo, en la guía GesEPOC es necesario para la correcta estratificación del paciente y luego el tratamiento que recomiendan pautar
Disnea Paroxística Nocturna
Se denomina Disnea Paroxística Nocturna a la sensación muy desagradable de aparición súbita de falta de aire mientras dormimos (unas 2 horas después), que lleva al paciente a incorporarse, y cede paulatinamente en los siguientes minutos. Puede ser indicador de patología cardíaca izquierda (tiene una alta especificidad, aunque no es la única causa). En general el paciente la cuenta con gran precisión porque es un síntoma muy fastidioso, incluso con sensación de muerte. Suelen presentar además tos, y muchos cuentan que se levantan a abrir las ventanas (aunque haga mucho frío), salen al balón o encienden ventiladores y colocan su cara frente a ellos.
La fisiopatología de la DPN de causa cardíaca se debe a un aumento del volumen sanguíneo intratorácico cuando el paciente está en decúbito supino, con un corazón debilidad, provocando una insuficiencia cardíaca congestiva.
En este estudio realizado presentado en la Revista Española de Cardiología (www.revespcardiol.org), en pacientes con insuficiencia cardíaca la disnea era el síntoma más frecuente y la DPN tiene un valor predictivo positivo muy alto y alta especificidad.
Fuente al estudio: https://www.revespcardiol.org/es-congresos-sec-2016-el-congreso-27-sesion-cardiologia-clinica-2552-diagnostico-insuficiencia-cardiaca-el-servicio-27127
La Ortopnea es otra variante de la disnea. Es la sensación de falta de aire al acostarse. Muchos pacientes refieren aumento de la cantidad de almohadas para poder dormir, o incluso imposibilidad para estar acostado. Se asocia a enfermedad cardíaca (especificidad)
Siempre que se evalúe la disnea, hay que preguntar por antecedentes personales, entre ellos si han estado expuesto al amianto, han trabajado en fábricas, mineros. Y ni hablar el tabaquismo.
En minería y trabajos similares, es interesante la exposición a la sílice cristalina (silicosis), polvo del carbón (neumoconiosis), asbesto (fibrosis pulmonar, mesotelioma, neoplasia pulmonar), partículas de diesel, gases, etc.
Sin dudas, además de profundizar en la disnea, hay que valorar otros síntomas acompañantes que pueden afinar el diagnóstico diferencial (tos, expectoración, edemas de extremidades, fiebre, etc.)
Y no olvidar dos cosas:
1 - Existen patologías no cardíacas ni pulmonares que pueden dar disnea (por ejemplo, hematológicas o neurodegenerativas).
2 - A veces la causa es multifactorial
Si lo desean pueden dejar comentarios, sugerencias, correcciones, aportar información o casos clínicos.