Exploración de rodilla

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La articulación de la rodilla es en realidad una doble articulación formada por la articulación femoropatelar y la articulación femorotibial, que permite la flexo-extension de la pierna sobre el muslo y, al estar flexionada, cierto grado de movimiento lateral.

La patología de rodilla es frecuente. En las primeras décadas de la vida predomina la patología condral (condromalacia, osteocondritis) y tumores, los traumatismos en la tercera y cuarta décadas y los procesos degenerativos a partir de la quinta.

Suelo repetir lo mismo. Para realizar una correcta semiología y conocer lo anormal, primero hay que conocer la normalidad. Por eso recomiendo, tanto estudiantes como médicos jóvenes o médicos con poca práctica clínica, realizar estas exploraciones en personas normales.

Y como segundo consejo. Explorar, explorar y explorar. La práctica hace al maestro.

ANATOMÍA

Comenzaré con un pequeño vistazo a la anatomía.

Podemos diferenciar

 

- un componente óseo

- un componente meniscal 

- un componente capsuloligamentoso

- un componente musculotendinoso

- Bolsas serosas.

Abordaré según cada maniobra de exploración la anatomía y biomecánica correspondiente con más profundidad. Aquí una imagen básica para identificar algunos de los principales componentes de la anatomía de la rodilla.

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INSPECCIÓN

Como casi toda exploración física el primer paso es la inspección visual, frontal, lateral y posterior.

Se debe colocar al paciente en bipedestación o con ambas piernas descubiertas.

Objetivar deformidades, tumefacciones, asimetrías con respecto a contralateral, masas musculares.

A través de la inspección frontal se puede detectar la rodilla en Genu Varo o Genu Valgo, así como genu recurvatum o genu flexum desde el lateral.

Para considerar Genu Recurvatum (hiperextensión) debe haber un ángulo superior a 10º. Causas: flexibilidad exagerada de ligamentos, rotura ligamentaria, secuela de raquitismo, entre otras.

Se considera Genu flexum si la rodilla no puede realizar la extensión completa (se encuentra en permanente flexión). Causas: congénita, artrosis, parálisis musculares, inmovilización prolongada.

Geno Valgo (piernas en X). Algunas casuas: Displasia ósea, raquitismo, obesidad infantil, postraumática.

Geno Varo (piernas arqueadas). Se puede producir en una o ambas piernas. Causas: Hereditario o familiar, postraumática (lesión en meseta tibial, meniscal o ligamentosa). Causas raras por ejemplo enfermedad de Blount, polio , displasias óseas.

Fuentes fotos: https://sites.google.com/site/miembrosinferiores2/plano-sagital

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Otras alteraciones que podemos encontrar a la inspección son las bursitis.

Las bursas (bolsas serosas) son afecciones relativamente frecuentes. Algunas se comunican con la articulación y otras no.

Desde el punto de vista anatómica destacan:

- Bolsa entre semimembranoso y gemelo interno.

- Bolsa subcuadricipital.

- Bolsa prerrotuliana

- Bolsas infrarrotulianas (superficial y profunda)

- Bolsa de la pata de ganso.

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Fuentes de las imágenes: Link 1 - Link 2

Durante la inspección, edemas o inflamación localizada podría corresponder a bursitis , que a diferencia del derrame articular, éstas no suelen afectar estructuras internas de la rodilla (salvo asociaciones).

En ocasiones el diagnóstico es simple y basta la inspección e historia clínica. Pero muchas veces es difícil diferenciar bursitis, tendinitis y derrame articular, por lo que además de la historia clínica, se necesitan otras maniobras para orientar el diagnóstico diferencial (palpación, maniobras exploratorias, y a veces el uso de la imagenología).

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Un signo útil a la  inspección para orientar el diagnóstico a derrame articular es el borramiento de las hendiduras pararrotulianas y distensión del saco suprarrotuliano,

Fuentes de la imagen: Link

PALPACIÓN

Durante la palpación, La temperatura local puede orientar la etiología de derrames o bursitis (inflamatoria/infecciosa por ejemplo).

Buscar puntos dolorosos, que permite orientar patología intra-articular y extra-articular. Por ejemplo, inserciones tendinosas, bursitis dolorosas, interlíneas articulares, etc. Ahondaré más sobre este tema más adelante.

ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS

SIGNO DEL CEPILLO.  Aunque se describen varias técnicas , la que suelo utilizar es: paciente en decúbito supino, presionar con la mano la rótula, y realizar movimientos laterales y cranocaudales. 

Normalmente es indoloro y no aparece crepitación.

Es positivo cuando se percibe roce o crujido de rótula sobre la tróclea femoral, indicando condropatía o artrosis retrorrotuliana.

Si el desplazamiento es mayor que el normal, puede indicar laxitud ligamentosa, subluxación de rótula o tendencia a la luxación.

PELOTEO ROTULIANO.  Busca si hay derrame articular.

 

Con el paciente en decúbito supino, se sujeta la rodilla con ambas manos, situando una sobre el muslo y la otra en la pierna, se deslizan hacia la rótula, efectuando al mismo tiempo una compresión de los fondos de saco subcuadricipital y pretibial para acumular líquido sinovial bajo la rótula.

Con el índice de la mano en la pierna presionamos sobre la rótula.

Es positivo si la rótula se hunde, y se percibe cómo choca con los cóndilos femorales y rebota.

Signo de Zohlen.  Explora los carítlagos articulares rotulianos.

 

Se realiza una lateralización externa de la rótula, se pide al paciente que contraiga el cuádriceps.

Si aparece dolor, es positiva. Más que el valor predicitivo positivo, tiene un valor predictivo negativo , ya que es positiva en algunos sanos, pero es muy raro que sea negativa si no existe afectación cartilaginosa.

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Quiste de Baker. En la palpación del hueco poplíteo se puede objetivar una tumoración elástica, que en ocasiones provoca dolor.

El quiste de Baker es una patología frecuente, que debe ser investigada siempre que haya dolor, sobre todo si se refiere en región posterior (aunque en ocasiones el dolor se irradia y el paciente lo refiere en otras regiones).

Fuente de la imagen: Link

Tendinitis Anserina. La palpación específica puede orientar e incluso diagnosticar algunas patologías.

El paciente muchas veces no sabe localizar el dolor, pues se irradia a regiones adyacentes. Es sólo al palpar que se puede objetivar el origen cuando es extra-articular, como es el caso de la tendinitis de la pata de ganso, en el que la palpación específica de la región anatómica (junto con algunos síntomas típicos) basta para realizar el diagnóstico.

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Aumento del Ángulo Q (signo de la Bayoneta)

 

Es el aumento del ángulo que se forma entre dos líneas rectas en la pierna. La primera desde la Espina Ilíaca Anterosuperior (EIAS) al centro de la rotula, y la segunda desde la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia.

En mujeres es positivo en ángulos mayores a 20º y en hombres en ángulos mayores a 15º.

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Fuente de la imagen: Link

Pequeño vídeo explicativo para orientar diagnóstico entre derrame articular y bursitis.

Caso Clínico publicado por el Dr. Rodríguez Roiz. Bursitis prepatelar.  Obsérvese la localización y la persistencia de los surcos pararrotulianos

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Exploración de Meniscos

Siempre que hayan episodios de dolor articular y bloqueos de la rodilla hay que sospechar patología meniscal.

Un síntoma muy característico es la imposibilidad de subir escalones o ponerse de cuclillas.

Anatomía:

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas con forma de semiluna entre las superficies articulares de las rodillas.

Hay un menisco medial (interno) y otro externo (o lateral).

Tienen como función estabilizar la articulación, sirve de "tope" para ciertos movimientos y absorben el impacto entre las superficies articulares.

Meniscos y posibles lesiones.

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Maniobras para exploración de meniscopatías.

Maniobra de Mc Murray.   Valora menisco interno y externo

Menisco interno

Se coloca el pulgar y el índice a ambos lados de la línea articular con la rodilla flexionada y se realiza una rotación externa del y abducción del  miembro inferior.

Para explorar toda la extensión del menisco se realiza extensión paulatina de la rodilla buscando chasquidos o dolor en el compartimiento interno.

Menisco externo

Se realiza de igual manera que la anterior, pero esta vez se  realiza rotación interna y aducción.

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Vídeo del Portal de fisioterapia Fisaude explicando la maniobra (www.Fisaude.com)

Maniobra de Apley. Con el paciente en decúbito prono y flexión de la rodilla, se realiza fuerza sobre el eje de la pierna y se efectúa rotación externa.

Si aparece dolor intenso: rotura de menisco interno.

Luego se realiza la rotación interna. Si aparece dolor, sugiere patología del menisco externo.

Se realiza la misma maniobra con tracción (para diferenciar el dolor de origen ligamentario).

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Fuente de la imagen: Link

Vídeo del Portal de fisioterapia Fisaude explicando la maniobra de Apley (www.Fisaude.com)

Signo de Bragard: Paciente en decúbito supino, rodilla flexionada a 90, se localiza el dolor en la interlínea articular a punta de dedo, que desaparecerá al flexionar la rodilla y volverá a aparecer si, manteniendo la rodilla flexionada y sujetando con la otra mano el pie, imprimimos un movimiento de rotación a la pierna orientando el talón hacia el lado doloroso mientras se extiende la rodilla.

Vídeo subido a Youtube por AMBOSS    https://www.youtube.com/watch?v=usYs6lYUreA

Vídeo subido a Youtube por Jorge Payne    https://www.youtube.com/watch?v=E9VwHc6QakY

Test de Steinman 1: Colocar al paciente en decúbito supino, flexionar la rodilla 90º, y se ejecutan rotaciones alternativas de la tibia, interna y externa. Si la rotación externa origina dolor en región interna de rodilla, sospechar lesión del menisco interno. Si la rotación interna desencadena el dolor en la interlína articular externa, sospechar lesión del menisco externo.

Test de Steinman 2: Tras la primer maniobra, si aparece dolor y se localiza en la región anterior de la interlínea articular, la flexión de ésta desplaza el punto doloroso hacia atrás y la extensión hacia delante.

Estabilidad Articular

En las próximas líneas explicaré algunas maniobras para valorar la estabilidad articular, sobre todo exploracion de ligamentos.

Antes un pequeño repaso a la anatomía de los ligamentos de la rodilla.

Ligamentos extra-articulares: 

Anatomía - Ligamentos

Dividimos a los ligamentos en 2:

Ligamentos intra-articulares:

     Ligamento Cruzado Anterior

     Ligamento Cruzado Posterior

     Ligamento Transverso (Yugal)

     Ligamento meniscofemoral anterior

     Ligamento meniscofemoral posterior

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Fuente de la imagen: Link

Cara anterior:

 

Ligamento Rotuliano

Cara Externa:

Ligamento alar rotuliano externo

Ligamento menisco rotuliano externo

Ligamento lateral externo

Cara Posterior:

Ligamento poplíteo oblicuo

Ligamento poplíteo arqueado

Cara interna:

Ligamento alar rotuliano interno

Ligamento mensico rotuliano interno

Ligamento lateral interno

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Fuente de la imagen: Link

Maniobras Exploratorias

Prueba del Valgo cruzado

(Ligamento colateral interno)

Paciente en decúbito supino, piernas extendidas, la mano del explorador se coloca en la región externa del muslo y la mano contralateral sujeta el tobillo.

Se separa la extremidad (abducción) de modo que la pierna caiga fuera de la camilla.

Se induce el valgo forzado, empujando con la mano en el muslo contra la camilla y la otra mano (la que está en el tobillo) en sentido contrario al mismo tiempo que realizamos una rotación externa.

Hay que realizar la maniobra con la rodilla en extensión y  a 30º de flexión.

Si existe lesión, la articulación se abre (bostezo), y se produce un chasquido al volver a su posición inicial por choque entre el cóndilo interno y el platillo tibial interno.

Fuente de la imagen: Link

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La imagen es del artículo publicado en la revista Actualización en Medicina de Familia

http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1945

Prueba del VARO cruzado

(Ligamento colateral externo)

Es igual a la maniobra anterior (del valgo cruzado) pero con la posición de las manos y los movimientos invertidos.

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Test del CAJÓN ANTERIOR Y POSTERIOR 

Esta maniobra explora los Ligamentos cruzados anterior y posterior.

Maniobra. Cajón Anterior 

Se coloca al paciente en decubito supino, se le flexiona la articulación de la cadera a 45º y la rodilla a 75-95º, apoyando la planta del pie en la camilla, sobre la que se sentará el explorador.

Se colocan ambas manos a nivel del tercio proximal de la tibia rodeando con los dedos hasta el hueco poplíteo y se realizará una tracción de la pierna hacia delante para valorar el grado de desplazamiento anterior.

El desplazamiento del surco tibial mayor a 5 mm se considera como maniobra positiva.

Maniobra. Cajón Posterior 

Es la misma prueba que la anterior, pero empujando la pierna hacia atrás. Precuación pues si hay derrame articular, la presión hace que se negativice la prueba.

Video explicativo. No tengo datos de fuente (Universidad ni Participantes). Fue subido por el usuario J J Aguilar a youtube: https://www.youtube.com/watch?v=Htu6VoesL4s

Prueba de Lachman

Es la misma prueba del cajón anterior, valora ligamento cruzado anterior, pero se coloca la rodilla a 25º.

Es útil cuando a 90º provoca dolor y no se puede utilizar la maniobra del cajón anterior.

Una de las manos estabiliza el fémur y la otra tira la tibia hacia delante.

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Prueba Pivot Shift de McIntosh

Valora Ligamento Cruzado Anterior

Es una maniobra algo más compleja y se necesita más práctica.

El paciente se coloca en decúbito supino, se flexiona la cadera 45º, y se deja la rodilla extendida.

Con una mano se coge el pie y se realiza una rotación interna, mientras que con la otra mano se apoya la palma con los dedos hacia arriba sobre la superficie externa de la rodilla (a nivel de la articulación tibioperonea).

Se realiza un valgo forzado a la vez que lleva la rodilla a 90º de flexión.

Es positiva cuando hay luxación de la tibia sobre el fémur, indicando lesión del ligamento cruzado anterior y a veces asociado a lesión del ligamento colateral externo.

Hasta aquí algunas de las maniobras para valorar patología articular de rodilla.

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