Semiología Neurológica 1
Funciones Cognitivas
La exploración neurológica es muy extensa, pero con el avance del conocimiento anatómico y fisiológico es, sin lugar a dudas, una de las exploraciones más apasionantes, pues puede objetivar no sólo la lesión neurológica y la enfermedad correspondiente, sino también qué parte del sistema nervioso puede estar afectada, hasta niveles milimétricos, sólo con la anamnesis y exploración física.
Para entender la semiología neurológica hay que conocer con un nivel relativamente alto la anatomía del Sistema Nervioso Central y Periférico. Iré repasando muy básicamente algunos componentes, sobre todo dirigido a personas (sanitarios o no) con menos formación, pero recomiendo repasar la anatomía y fisiología neurológica pues es imprescindible para comprender los aspectos semiológicos.
En esta entrada profundizaré en los aspectos cognitivos (y algunos signos motores pero que vienen bien repasarlos en esta sección) Con funciones cognitivas me refiero a los procesos mentales que nos permiten llevar a cabo cualquier tarea.
Abordaré: Nivel de consciencia, lenguaje (también habla), agnosias y apraxias.
El nivel de conciencia valora el estado de actividad de las funciones neurocognitivas superiores, la percepción y conocimiento del estado individual y mundo que nos rodea.
Conciencia
En la exploración podemos encontrar al paciente alerta, obnubilado, estuporoso o comatoso. También es importante determinar la evolución de ese nivel de consciencia. Se explora evaluando en función de la intensidad del estímulo y el tipo de respuesta obtenida.
Definiciones:
Paciente alerta: respuesta verbal adecuada y ojos abiertos espontáneamente.
Obnubilación: El paciente se despierta con estímulos doloroso y responde adecuadamente a los estímulos verbales.
Estupor: Tras el estímulo doloroso, el despertar es incompleto, y la respuesta a los estímulos verbales no existe o es mínima.
Coma superficial: No se despierta ante estímulos doloroso y puede realizar algunos movimientos desorganizados
Coma profundo: No responde ante estímulos dolorosos intensos.
Los límites no son precisos y pueden superponerse dos estados, incluso que éstos sean fluctuantes. Existen además otros estados de conciencia, por ejemplo, por actividad motora aumentada (manía, delirio, excitación, trance, etc.)
Para evitar nominaciones que pueden tener cierta subjetividad y no ser precisas, se puede utilizar para evaluar de manera práctica el nivel de Estado de Alerta la Escala de Coma de Glasgow.
Habla y Lenguaje
Aunque lenguaje y habla se refieren a dos procesos fisiopatológicos distintos (a veces interconectados), abordaré ambos en esta sección por poder explorarse simultáneamente.
La alteración del lenguaje es debido a la alteración de la estructura y organización de éste (Disfasia), mientras que la alteración del habla hace referencia a la alteración de la articulación y pronunciación del lenguaje (Disartria).
La afasia (o disfasia) es un tema muy extenso y complejo, que requiere la intervención de especialistas para su valoración y tratamiento, en general equipos multidisciplinarios (neurólogo, psicólogos, rehabilitadores, etc.). Aquí solo expondré lo más relevante, dirigido principalmente a su detección y valoración básica, así como un escueto repaso fisiopatológico.
Recomiendo quien quiera profundizar textos específicos, pues este trastorno, a pesar de ser un síntoma (o enfermedad) terrible para quien la padece y su entorno, su fisiopatología es apasionante, y aún quedan muchos puntos por descubrir y entender.
La afasia omo síntoma es un trastorno del lenguaje ocasionado por lesión del SNC en una persona previamente sana. Se caracteriza por trastornos en la emisión de los elementos sonoros del habla (parafasias), déficit de la comprensión y trastorno de la denominación (anomia).
El trastorno de la comprensión es tanto oral como escrita.
El dato semiológico más patente es la reducción del lenguaje. El paciente no es capaz de emitir ningún sonido articulado, o puede producir sonidos indiferenciados, aunque la supresión total del lenguaje no suele ser un fenómeno absoluto. Incluso en las afasias más graves conservan elementos hablados (usualmente automatizados).
Algunas alteraciones que pueden aparecer en pacientes con afasia:
Estereotipias: emisión de elementos silábicos sin significado o palabras repetidas.
Automatismos: Elementos del lenguaje automático o expresiones emocionales de uso común en la vida corriente.
Apraxia bucofonatoria: Incapacidad de realizar movimientos o secuencias motoras ucofonatorias sin parálisis de la musculatura implicada (ej: el enfermo no puede imitar sonreír pero se ríe espontáneamente).
Disprosodia: Alteración de la melodía del lenguaje (en ocasiones reproducen un acento extranjero - xenoloquia).
Agramatismo: Dificultad para uniones gramaticales, conjugación de verbos y conjunto y de elementos y pequeñas palabras.
Anomia: Incapacidad para nombrar los objetos.
Parafasias: Consiste en la utilización de sílabas o nombres erróneos (en vez de los adecuados).
Anosognosia: La no conciencia de su enfermedad.
Agramatismo o paragramatismo: Reducción de elementos gramaticales o fórmulas gramaticales anormalmente utilizadas.
Ecolalia: Al intentar responder el paciente repite la última o últimas palabras que se le han dicho.
Tipos de Afasia
Afasia Motora (o afasia de Broca):
Afectación especialmente de la expresión verbal y comprensión relativamente mejor (aunque afectada). El lenguaje espontánea presenta una alteración importante de lo smecanisms articulatorios, vocabulario restringido, agramatismo y reducción de la longitud de la frase. Suelen presentar agrafia y en ocasiones apraxia ideomotora (la mayoría asocian déficit motor del hemicuerpo derecho).
Video subido a Youtube del Dr. Víctor Hugo Mota Martínez.
Tipos de afasia de Broca y localización de la lesión.
La imagen pertenece a la presentación de la psicóloga Alejandra Torrez de la UAGRM correpondiente al
1er Ciclo de Conferencias en Neuropsicología
Subido en https://es.slideshare.net/aleja.tg/afasia-de-broca
Muy recomendable quien quiere profundizar más en Afasia de Broca.
Afasia Sensorial (o afasia de Wernicke):
Hay un trastorno grave de la comprensión aunque la articulación de la palabra es fluido, pero con muchas parafasias. Las parafasias pueden ser de tipo fonético o semántico y se altera la utilización de los elementos gramaticales (disintaxis, paragramatismo). Se ven afectadas la lectura y la escritura.
Vídeo de un paciente en tratamiento con ¿Logopeda? con afasia de Wernicke.
(No tengo datos del paciente ni de la profesional, ha sido subido por el usuario infogerontología.com)
La lesión en la afasia de Wernicke suele localizarse en la porción posterior del giro temporal superior, adyacente a la corteza auditiva primaria
Afasia Global
Afección grave de todas las funciones , tanto receptivas como expresivas del lenguaje.
Afasia de Conducción
Pacientes con articulación fluida, pero con presencia de trastornos anómicos y parafasias fonémicas. Comprensión preservada, aunque puede haber cierta dificultad para comprensión de frases. El punto más importante es la dificultad para la repetición.
Afasia de transcorticales
Por interrupción del material auditivo verbal al centro de ls conceptos. Puede ser sennsorial (trastorno de la comprensión con expresión verbal fluida), motoras (alteración de la expresión verbal con buena comprensión) o mixtas. El dato semiológico más relevante es la repetición conservada.
Tipos de Afasia
Del Libro/Taller de Exploración Neurológica Básica, del Dr. Alberto Freire - SEMG
Las causas de la disartria son muchas, no siempre corresponden a una alteración focal cerebral. Hay disartrias causadas por intoxicaciones (por ejemplo, alcohólica), o por lesiones cerebrales en otras localizaciones.
Tipos de disartria y semiología:
Disartria Cerebelosa: Habla lenta, como recitando una poesía. Sílaba a sílaba.
Disartria Pseudobulbar: Habla farfullante y se pierde la precision en la pronunciación de las consonantes (ej: intoxicación alcohólica).
Disartria Bulbar: Habla farfullante que suele acompañarse de otros síntomas, por ejemplo disfagia. Es debido a lesión en la motoneurona inferior.
Disartria Cortical: Se genera un titubeo irregular al producir las palabras y generalmente se asocia a afasia.
En este vídeo se recopilan varios casos de disartria y sus distintas variantes (flácida, espástica (voz áspera y forzada), atáxica(habla lenta)) subido por Cilia Careno a Youtube.
Se puede definir como la incapacidad para reconocer un estímulo visual, táctil o auditivo cuando no hay alteración en la comprensión ni defectos en las sensibilidades primarias visuales, sensitivas o auditivas.
AGNOSIA VISUAL. Incapacidad de conocer objetos o estímulos visuales (con la percepción visual normal). En general es debido a lesiones occipitales bilaterales en áreas de asociación.
Se le pregunta al paciente si reconoce un objeto (por ejemplo un reloj) y se le pide que lo nombre. Si no lo reconoce, se confirma la agnosia visual.
AGNOSIA TÁCTIL. Es la incapacidad para reconocer el significado de estímulos táctiles (con la sensibilidad tácticl primaria normal).
Se le da un objeto al paciente con los ojos cerrados, el paciente no puede reconocer al objeto , aunque sí puede describir u forma, tamaño, etc.
ASTEROGNOSIA: Es la incapacidad de distinguir la forma de los objetos al tacto.
ATOPOGNOSIA: Es la imposibilidad e localizar el estímulo táctil en la superficia del cuerpo.
AGRAFOESTESIA: Incapacidad para reconocer una determinada figura trazada sobre la superficie corporal.
ASOMATOGNOSIA: Es la incapaciad de reconocer partes del cuerpo como propias (en general se da en el hemicuerpo izquierdo).
ANOSOGNOSIA: Incapacidad para reconocer una enfermedad. Un paciente con hemiparesia o cualquier otro trastorno neurológico, no es percibido por el paciente como tal.
La patogenia de ambos es similar, a nivel del lóbulo parietal derecho (no dominante), aunque en ocasiones puede ser a izquierda.
HEMINEGLICENCIA: Incapacidad para atender, orientarse, representar o responder a estímulos situados en el hemicampo contralateral a la lesión, sin déficit sensorial ni motor. En general la lesión es a derecha, por lo que la heminegligencia aparece a izquierda.
Se puede evaluar pidiéndole al paciente que dibuje un reloj, o elemtnos de una casa, bisección de líneas, etc.
Hay varios subtipos: atención y extinción; representacional; intencional o motora; afectiva.
