ELECTROCARDIOGRAMAS EN ATENCIÓN PRIMARIA. QUÉ NOS DICE LA EVIDENCIA.
Josefa tiene 67 años, acude para realizarse un chequeo médico anual. Tiene hipercolesterolemia que controla con dieta y ejercicio. Su TA sistólica suele ser de 120 mmHg. No tiene otros antecedentes de interés. Refiere que desea realizarse además un electrocardiograma de control, porque su madre falleció de un infarto a los 77 años.
Andrés tiene 56 años, es hipertenso con mal control de cifras, en tratamiento con enalapril que no cumple adecuadamente. Su T.A.S. habitual ronda los 150 mmHg. En un análisis de empresa le objetivaron un colesterol total de 287 con LDL de 188 y HDL de 44. Tabaquismo activo, medio paquete al día. Acude para realizar un chequeo médico, desea hacerse una analítica de control, y pide realizarse un electrocardiograma y una radiografía de tórax pues es fumador.
Estos son casos habituales en consulta de Medicina Familiar. Ambos tienen factores de riesgo cardiovascular, y ambos piden realizarse un electrocardiograma de control. Pocos se suelen preguntar sobre la indicación (o no) de realizarlo. Menos aún si realizar un ECG podría ser, de alguna manera, contraproducente. No tiene lógica.
Sin embargo, cada vez que nos hacemos alguna pregunta o planteamos alguna hipótesis, incluso por más lógica o obvia que parezca, debe ser demostrada. Y para eso debemos utilizar el método científico y evaluar con evidencia.
Así que puede surgir las siguientes dudas.
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¿Es útil realizar ECGs de control en personas asintomáticas?
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¿Y si es útil, lo será en todos los pacientes?
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¿Puede de alguna manera realizar ECG daños colaterales?
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¿Y qué nos dice la evidencia?
El primer paso es dividir pacientes en base a riesgo cardiovascular, y siempre, más allá de la directiva general, individualizar cada caso en particular.
La USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) recomienda No Realizar Electrocardiogramas en Reposo de control en aquellas personas asintomáticas y de bajo riesgo cardiovascular. El grado de evidencia es D, esto es, hay clara evidencia de que realizarlo no otorga ningún beneficio o que los riesgos son mayores que los beneficios aportados.
A su vez la USPSTF no ha encontrado suficiente evidencia para aconsejar o desaconsejar los controles electrocardiográficos en personas asintomáticas con moderado o alto riesgo cardiovascular (grado de evidencia I).
Las revisiones realizadas no mostraron beneficios.
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Ante el hallazgo de alteraciones electrocardiográficas, el riesgo cardiovascular no cambiará y no se realizarán ajustes en las decisiones clínicas.
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Las anormalidades que se podrían encontrar, tampoco suelen tener tratamientos efectivos probados.
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Tener un ECG basal para comparar cambios a futuro carece de evidencia en su utilidad y algunos estudios muestran que no hay cambios en las decisiones clínicas y terapéuticas si se objetivan cambios.
¿Y cómo puede hacer daño un ECG basal en reposo en personas asintomáticas?
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El ECG no genera daño directo. Cuestiones triviales (por ejemplo reacción a parches o molestias), pero no hay reportados daños mayores.
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Falsos positivos que pueden llevar a realizar estudios más riesgosos en personas sanas. Estos aumentan en gran medida en aquellas personas que se realizan ECG de esfuerzo, con un gran porcentaje de alteraciones inespecíficas.
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Aunque no hay estudios realizados al respecto, pueden tener un impacto psicológico en el paciente y en su calidad de vida y nivel de ansiedad.
Por lo tanto, en nuestros pacientes iniciales, deberíamos realizar ECG de control.
Josefa tiene un Score de 1, por lo que tiene un riesgo cardiovascular bajo, así que está desaconsejado realizar ECG de control pues los riesgos superan los beneficios.
Miguel tiene un Score de 9, un riesgo cardiovascular alto, pero en su caso no hay evidencias del beneficio del ECG de control.